БЕЗПЕЧНА ЕВАКУАЦІЯ КРИТИЧНОГО ПАЦІЄНТА

May 14
8 min read

Інна ДЕМИТЕР, PhD

лікар-анестезіолог БО «БФ МОАС-Україна», керівник напрямку

Роман КУЗІВ

підполковник медичної служби

Командир ВМКЦ Східного регіону

Цікава, а головне необхідна тема сучасної військової медицини – евакуація критичного пораненого. Увага акцентується на етапах, базовому моніторингу та основних викликах під час транспортування.

Команди МОАС працюють по всій лінії розмежування. В залежності від потреби напрямку лікарі, фельдшери та водії МОАС працюють в складі команди медиків зведених медичних загонів та передових хірургічних груп Сил оборони.

На сьогоднішній день в автопарку налічується 19 карет швидкої медичної допомоги класу «С». Левова частка нашої роботи стосується евакуації критичних поранених з точок передач до role 1, від role 1, 2 до role 3.

Важливим моментом в організації роботи є безпека особового складу, що включає в себе засоби індивідуального захисту, навчання само та взаємодопомозі, налагоджену логістичну систему та комунікацію. Безперервне навчання, аналіз та робота над помилками дозволяють покращувати результати нашої діяльності.

Вчасна та якісна евакуація критичного пацієнта між ролями дуже важлива, адже скорочення часу до моменту проведення необхідних терапевтичних або хірургічних втручань запобігає смерті від потенційно виліковних захворювань, травм та поранень.

КАТЕГОРІЇ ЕВАКУАЦІЇ ПАЦІЄНТІВ (НАКАЗ МОУ №879)

До першої категорії або категорії «невідкладні» відносяться пацієнти з травмою кінцівки з накладеним турнікетом; проникною або іншою серйозною травмою ока або очей, в тому числі опік. Зі значними пораненнями внаслідок вибуху саморобного вибухового пристрою. Вогнепальним або проникним осколковим пораненням грудної клітки, живота або таза. Тупою травмою грудної клітки, живота або таза з підозрою на кровотечу, яку неможливо зупинити прямим тиском.

З прогресуючим порушенням прохідності дихальних шляхів та дихальною недостатністю. Поранений без свідомості. З відомою або підозрюваною травмою хребта. У стані гіповолемічного або іншого виду шоку. Із зовнішньою кровотечею, яку важко зупинити; ЧМТ середнього/тяжкого ступеня та опіками > 20% загальної площі поверхні тіла. Пацієнти першої категорії мають бути евакуйовані протягом 2 годин.

Пацієнти II категорії або пріоритетні поранені мають бути евакуйовані в межах 4 годин, до них слід віднести людей з наступною патологією, такою як: ізольований відкритий перелом кінцівки з зупиненою кровотечею, значне пошкодження м’яких тканин без масивної кровотечі, травма кінцівки з відсутнім дистальним пульсом, опіки від 10% до 20% загальної площі поверхні тіла.

До III категорії, що мають бути евакуйовані протягом 24 годин відносяться поранені, зі струсом мозку (легка ЧМТ); вогнепальним пораненням кінцівки — кровотеча зупинена без турнікета; легким осколковим пораненням м’яких тканин; або закритим перелом з інтактним дистальним пульсом; або ж опіками < 10% загальної площі поверхні тіла.

ОРГАНІЗАЦІЯ МЕДИЧНОЇ ЕВАКУАЦІЇ

Аби організувати належного рівня переміщення пораненого необхідно подбати про безпеку команди, комунікацію між відправною точкою та місцем прибуття, мати в арсеналі матеріально-технічно підготовлене авто. За даними Join Trauma System при плануванні переміщення команда має бути забезпечена всім необхідним на час транспортування, що в 2 рази перевищує початкову оцінку.

Аби зменшити або попередити погіршення стану критичного хворого під час або після транспортування, він має пройти оптимальну ресусцитацію та правильну оцінку стану пораненого перед транспортуванням.

Ключовий момент в безпечній евакуації відіграє безперервний моніторинг з вчасною корекцією вітальних показників та лікуванням невідкладних станів під час транспортування. А також залучення додаткових ресурсів за потреби, враховуючи евакуаційний маршрут.

Фінальний етап переміщення – це заповнення документації та передача пацієнта приймаючій стороні.

ОЦІНКА ПОРАНЕНОГО ПЕРЕД ТРАНСПОРТУВАННЯМ

Оцінка пораненого перед транспортуванням проводиться за алгоритмом MARCH:

Літера M стосується масивної кровотечі. Тобто, чи всі масивні кровотечі зупинено?

Літера А відповідає за прохідність дихальних шляхів. Якщо пацієнт має порушення свідомості рівня сопор, і Ви сумніваєтесь чи інтубувати його в дорогу чи ні, то інтубуйте. Навряд під час транспортування наступить покращення стану.

На літері R зверніть увагу на наявність поранень грудної клітки, переоцініть ще раз функцію зовнішнього дихання. Повторіть уз дослідження легень.

Літера С відповідає за поняття шоку. Проведіть повторне вимірювання гемодинамічних показників, лабораторну діагностику, оцініть ступінь волемії, використовуючи УЗ, темп діурезу, капілярне наповнення. Перевірте чи зупинені всі немасивні кровотечі. Якщо у пацієнта була масивна кровотеча, її зупинено хірургічним шляхом – накладіть провізорний турнікет на кінцівку (на 5- 8 см вище від поранення) для безпеки пацієнта у випадку відновлення кровотечі під час евакуації.

Крайня літера Н – огляд голови та профілактика гіпотермії. Памʼятаємо, що гіпотермія – то один із складових летальної тріади смерті (ацидоз, гіпотермія, коагулопатія).

Важливо:

Переконайтесь, чи все необхідне виконано пацієнтові на даній ролі. Памʼятаємо Наказ МОУ № 598 від 03.09.24 про обсяги надання медичної допомоги на догоспітальному етап (зі змінами від 03.09.25 №296).

АЛГОРИТМ ДІЙ

Чи досягли необхідних показників ресусцитації? Згідно настанов з клінічної практики транспортування поранених між військово-медичними закладами Обʼєднаної Системи лікування травм, цілі ресусцитації включають в себе: ЧСС 50-120/хв, САТ > 90 мм рт.ст. (середній АТ > 60 мм рт.ст.) а у пацієнтів з ЧМТ більше 110 мм рт ст., SaO2 > 92%, необхідний FiO2 < 50%, Температура > 95ºF/35ºC, Діурез > 50 мл/год, Гемоглобін > 80 г/л, Тромбоцити > 50 тис/mm³, МНЧ < 2,0, Дефіцит основ < 6, Лактат < 2,5 ммоль/л. (ОБ’ЄДНАНА СИСТЕМА ЛІКУВАННЯ ТРАВМ, НАСТАНОВИ З КЛІНІЧНОЇ ПРАКТИКИ (JTS CPG) Транспортування пацієнтів між військово-медичними закладами у зоні бойових дій (CPG ID: 27)).

Якщо ні, то розробіть план оптимізації стану відповідно до ресурсів та тактичної ситуації. Проведіть корекцію на місці, або візьміть з собою все необхідне в дорогу (Наприклад, після оцінки ступеню волемії та лабораторного визначення рівня гемоглобіну (Hb < 80 г/л), пацієнт потребує проведення інфузійно-трансфузійної терапії. Враховуйте вже проведене лікування та візьміть в дорогу препарати крові) . Коли ж цілі досягнуті, фіксуйте показники та вантажте пацієнта на борт.

МОНІТОРИНГ ПІД ЧАС ЕВАКУАЦІЇ

Британська Асоціація Інтенсивної терапії в рекомендаціях щодо переміщення критичних пацієнтів між лікувальними закладами говорить, що медичне обладнання має бути призначеним для експлуатації в транспортних засобах. Все портативне обладнання має бути надійно зафіксоване та впорядковане, аби зменшити ризик травмування у разі аварії. Катетеризація центральної вени не є обовʼязковою, її слід використовувати для відновлення ОЦК та або введення вазопресорів. Пацієнту має бути проведена оптимальна ресусцитація та стабілізація перед початком транспортування, аби зменшити погіршення стану, повʼязане з переміщенням. Мінімальні стандарти моніторингу мають застосовуватись в кожному випадку, безперервно. Всі дисплеї моніторів, вентиляторів, перфузорів мають бути видимі для персоналу. Пацієнт має бути надійно фіксований до каталки. Седація, знеболення, протиблювотні засоби повинні бути надані відповідно до вимог, аби зменшити дискомфорт та страждання.

Який обʼєм моніторингу під час транспортування тяжкого пацієнта доцільний? Коли говоримо про безпеку критичного пацієнта важливими пунктами : електрокардіографія, неінвазивний артеріальний тиск / за потреби - інвазивний , насичення крові киснем , капнографія температура . Сигнали тривоги мають бути видимі та гучні. Апарат ШВЛ з можливістю налаштувань ДО, PEEP, ЧД, Fi O2, I/E. ( https://ics.ac.uk/guidance.html, Intensive Care Society).

За оновленими даними про безпеку критичного пацієнта в інтенсивній терапії згідно Хельсінської декларації має бути постійна присутність анестезіолога або навченого персоналу, неінвазивне вимірювання артеріального тиску кожні 5 хв, або ж інвазивним методом за потреби, постійний моніторинг Sp O2 та ЧСС, безперервна реєстрація ритму, капнографія при проведенні ШВЛ або ж при спонтанному диханні та седації, вимірювання температури тіла.

КЛІНІЧНІ ВИПАДКИ

Клінічний випадок 1

Під час евакуації можуть траплятись різноманітні непербачувані ситуації, не лише повʼязані зі зміною стану пацієнта, а й зі сторони транспортного засобу.

Ситуація, що склалась вкотре доводить рекомендації з транспортувань критичного пацієнта Асоціації Інтенсивної терапії так і Join trauma system, що організація евакуації має бути злагоджена, машина укомплектована всім необхідним на період часу, вдвічі більшим за тривалість запланованої евакуації.

Після 30 хв шляху між Запоріжжям та Києвом реанімобіль MOAS виходить з ладу, без можливості продовжувати рух, зникає джерело живлення всередині. На борту критичний пацієнт з потребою в штучній вентиляції легень, ДН 2-3 ст, постійному введенні вазоактивних препаратів та безперервному моніторингу вітальних функцій. Важливо мати достатній заряд батареї кожного медичного девайсу (дихального апарату, перфузорів та монітору).

Завдяки злагодженій логістичній роботі екіпажу та директора, на допомогу вирушає найближче розташована команда аби продовжити тривалий шлях евакуації.

Що стосовно моніторингу? Яким чином вимірювати артеріальний тиск у пораненого з опіками обоз верхніх кінцівок та ампутацією однієї з них? Правильне рішення – інвазивний моніторинг. Але чи вже доцільний він, коли вже була втрачена артеріальна лінія під час перекладання пацієнта, в ділянці постановки є гематома. На контрлатеральній ділянці встановлено в/в катетер великого діаметру та є ознаки інфекції. А прийом пацієнта відбувається на точці передачі? Тому було прийнято рішення про вимірювання АТ неінвазивним методом на обох гомілках. Використовуючи 2 монітори. І цього цілком достатньо для контролю та корекції гемодинамічних показників. Звертаю вашу увагу на зваженість при прийнятті рішень стосовно будь яких інтервенцій під час транспортування.

Продовжуючи інтенсивну терапію команда без погіршення стану доставила критичного хворого до пункту Б.

ЗАПОВНЕННЯ ДОКУМЕНТАЦІЇ, ПЕРЕДАЧА ПОРАНЕНОГО

Достовірність інформації, коректне заповнення транспортувальних карт. Колегіальність сторін. Повна викладка інформації, без приховування особливостей або помилок. Про помилки варто говорити, аналізувати та виправляти.

Що відбувається після того як пацієнт успішно переданий приймаючій стороні? За даними патрульної поліції 32023 ДПП з пораненими сталось за 2024 рік.

За даними УСіЗ МС «Схід» в структурі небойової хірургічної травми 38% займають травми внаслідок дорожно-транспортних подій. Часто з цими пацієнтами команди зустрічають повертаючись на місця базування.

КЛІНІЧНІ ВИПАДКИ

Клінічний випадок 2

В арсеналі автопарку МОАС є багатофункціональний автобус, оснащений необхідним обладнанням та вміщає в себе 3 критичних та 3 легких пацієнти.

Одночасна евакуація з трьох різних регіонів. Розпочалась реанімаційним автобусом з Донецького напрямку, транспортуючи критичного пацієнта до Дніпра. Передавши його медикам лікарні ім. Мєчнікова, прийняли іншого критичного пораненого для подальшої евакуації. В цей час з Запорізького напрямку транспортували ще 2 критичних поранених на штучній вентиляції легень. Екіпаж МОАС на багатофункціональному автобусі розпочав евакуацію 3 реанімаційних хворих до role 4, 700 км.

Налагоджена логістична система. Правильне розподілення людського та матеріально-технічного ресурсу. І як результат – вчасно надана спеціалізована допомога.

ПОРІВНЯННЯ ГЕМОДИНАМІЧНИХ ПАРАМЕТРІВ ПЕРЕД ТА ПІСЛЯ ТРАНСПОРТУВАННЯ

*р-значення за критерієм Вілкоксона.

Враховуючи проведення правильної підготовки, оцінки перед та безперервного моніторингу з корекцією під час транспортування достовірної різниці в показниках систолічного артеріального тиску не виявлено. Медіана величин свідчить про підтримання параметрів гемодинаміки в межах референтних значень.

Напрямок	Артеріальний систолічний тиск до транспортування, мм.рт.ст.	Артеріальний систолічний тиск після транспортування, мм.рт.ст.	р-значення
Запорзький напрямок N=190	122,5 (110,0; 136,0)	121 (112,0; 132,0)	0,5823
Сумський напрямок N=127	117 (105; 126)	119 (108; 131)	0,0625
Донецький напрямок N=565	120 (108; 130)	120 (112; 130)	0,1634

Під час переміщення пацієнтів категорії невідкладні було виявлено наступні ускладнення: масивна кровотеча: зовнішня, внутрішня (n=8), нестабільність гемодинаміки (n=10), прогресуюча дихальна недостатність (n=3), порушення ритму (n=6). На основі існуючих протоколів надання допомоги було сформовано локальні алгоритми дій при різноманітних невідкладних станах під час транспортування.

КЛІНІЧНІ ВИПАДКИ

Клінічний випадок 3

Внаслідок дорожно-транспортної пригоди 3 постраждалих.

Пацієнт 1 : активний, збуджений, без видимих пошкоджень з ознаками інтоксикації невідомою речовиною.
Пацієнт 2: вимушене положення сидячи, закрита травма грудної клітки, правобічний пневмоторакс? Закритий перелом кісток правого передпліччя.
Пацієнт 3: ВЧМТ, перелом кісток черепа. Анізокорія, кома. АТ – 90/50 мм рт ст, ЧСС – 50/хв. Чд- 8/хв. Sp O2- 90%.

Після проведеного тріажу постраждалих першому надано допомогу критичному пацієнтові: імобілізація шийного відділу хребта, переміщення в реанімобіль на дошці. Огляд за алгоритмом. Масивної кровотечі не виявлено, виявлено порушення прохідності дихальних шляхів та брадипное зі зниженням сатурації. Постановка в/в доступу, тим часом преоксигенація, індукція та інтубація трахеї. Вимірювання вітальних показників, корекція брадикардії. Далі зупинка немасивної кровотечі з волосистої частини голови. Підтримка вітальних функцій.

Далі надали необхідну медичну допомогу жовтому пацієнтові: під час огляду масивної кровотечі не виявили, порушення прохідності дихальних шляхів не було, закрита травма грудної клітини з підозрою на пневмоторакс. Відмічалось зниження сатурації до 90%, ЧД – 20/хв. О 2 – терапія через лицеву маску. Постановка в/в доступу, знеболення. За результатами ультразвукового дослідження легень діагноз пневмоторакс не підтвердився. А після аналгезії пацієнт зміг в повному обʼємі виконувати дихальні рухи, тому функція зовнішнього дихання нормалізувалась. Іммобілізація верхньої кінцівки шиною SAM.

А зелений пацієнт залишився без надання допомоги. Враховуючи пріоритетність стану було прийнято рішення вирушати до лікувального закладу, залишивши пацієнта № 3 на місці події разом зі службою поліції. Через 30 хв пацієнта №3 евакуювали до медичного закладу через погіршення стану та підозру на ВЧМТ.

То в якій послідовності надавати допомогу постраждалим? Давайте розбиратися із ситуацією. Абсолютно правильно було проведено тріаж поранених на місці події, надана допомога згідно пріоритетності. Звертаю Вашу увагу на залучення достатньої кількості медичного персоналу в залежності від кількості людей, що потребують лікування. Тому для надання допомоги третьому пацієнтові було залучено додатковий ресурс.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦІЄНТІВ ЗА НАПРЯМКАМИ

* p- значення за критерієм Краскела-Уоліса або Хі-квадрат

Командами МОАС за 2025 рік було транспортовано 2784 пацієнти категорії невідкладні. Для статистичного аналізу було взято 190 пацієнтів Запорізького напрямку, 127 пацієнтів – із Сумського напрямку та 565 пацієнтів із Донецького регіону.

Показник	Запорізький напрямок N=190	Сумський напрямок N=127	Донецький напрямок N=565	p-значення*
Вік, роки	38,5 (31,0; 46,0)	38,0 (32,0; 44,0)	37,0 (30,0; 45,0)	0,2787
Тривалість евакуації, хвилин	80 (70; 94)	60 (35; 257)	195 (110;230)	<0,001
ШВЛ, n/%	108/56,8	110/86,6	552 / 97,7	<0,001
Вазопресори, n/%	55 / 28,9	51 /40,2	132 / 23,4	<0,001

Comments