ВОГНЕПАЛЬНІ ПОРАНЕННЯ ХРЕБТА І СПИННОГО МОЗКУ

---

Костянтин ДЕЙНІЧЕНКО

Майор медичної служби, Начальник нейрохірургічного відділення Запорізького військового госпіталю

Юрій МІХЕЄВ

Майор медичної служби, д.мед.н., Провідний хірург Запорізького військового госпіталю

Роман КУЗІВ

Підполковник медичної служби, Командир ВМКЦ Східного регіону

---

ВСТУП

Сучасна концепція надання допомоги при вогнепальних пораненнях хребта базується на принципах етапності медичної евакуації, об’єктивної оцінки неврологічного статусу та раціонального вибору хірургічної тактики. При цьому ключове значення має диференційований підхід до визначення показань до оперативного втручання з урахуванням ступеня ушкодження спинного мозку.

Сучасний характер бойових дій, зокрема широке застосування безпілотних літальних апаратів, істотно змінив структуру бойової травми. У клінічній практиці спостерігається зростання частоти вогнепальних осколкових поранень хребта та спинного мозку. У даних матеріалах узагальнено власний клінічний досвід та практичні підходи до надання допомоги при таких пораненнях. У своїй практиці ми спостерігаємо зростання спінальних вогнепальних осколкових поранень. У цих матеріалах тезово представлено наш досвід і наші погляди на концепцію допомоги при вогнепальних спінальних поранень, вони базуються на власному досвіді і досвіді наших колег.

ROLЕ – 1 / 2 первинна медична допомога, невідкладна допомога, базова діагностика

• за стандартизованими алгоритмами САВСDЕ або MARCH;

• при підозрі на вогнепальне поранення хребта і спинного мозку транспортування на щиті , шийна фіксація напівжорстким коміром в разі потенційного ураження шийного відділу хребта

• (хоча більшість вогнепальних поранень хребта стабільні).

При вогнепальних пораненнях хребта вибір хірургічної тактики зазвичай ґрунтується на ступені пошкодження спинного мозку. Проте адекватна неврологічна оцінка неможлива, якщо пацієнт перебуває під седацією і ШВЛ ще з догоспітального етапу.

Рекомендації для ROLЕ – 1 / 2 :

1.Неврологічний дефіцит: Важливо наголосити на необхідності фіксації неврологічного стану вже на перших етапах медичної допомоги. У супровідній формі радимо відобразити відповіді ключові питання:

Наявність рухів у кінцівках , м’язова сила.

Наявність чутливості в нижніх кінцівках. (маркером на тілі відмітити рівень з якого порушується чутливість), це важливо для оцінки динаміки неврологічних порушень на наступних етапах.

2.Контроль седації: До огляду нейрохірургом у спеціалізованому центрі слід уникати поглиблення медикаментозної седації, якщо це дозволяє клінічна ситуація.

3. Післяопераційний моніторинг: Після операції намагайтеся якнайшвидше знизити рівень аналгоседації для перевірки неврологічного статусу.

Де оперувати і коли?

Спінальні операції мають проводитися в операційних, що мають повне матеріально-технічне забезпечення для оперативних втручань на хребті).

Операції проведені в умовах спеціалізованого відділення з постійним складом операційної бригади значно зменшують ризики післяопераційних ускладнень порівняно з тими, що були проведені в неспеціалізованих умовах та з відсутністю відповідних ресурсів без відповідного планування.

При цьому виконання операцій поспіхом, протягом перших 24 годин, не дає переваг у відновленні неврологічних функцій. Подібні операції бажано проводити одномоментно і в «повному» обсязі, боротися з раньовою ліквореєю при повторних операціях дуже важко.

Необхідне обладнання: КТ, ЕОП (C-arm), рентген-прозорий стіл, операційний мікроскоп, електрокоагуляція (бі- та монополярна), аспіратор та набір мікроінструментів і «чиста» операційна.

Основні практичні аспекти на яких ми акцентуємо увагу:

1. Хірургічна тактика. Коли оперувати і взагалі чи потрібна «велика» операція чи достатньо тільки ПХО ?

Операції виконуються:

a. Невідкладно – при ознаках прогресуючого неврологічного дефіциту. (ось чому так важлива оцінка неврологічного дефіциту на догоспітальних етапах)

(наприклад при наростанні гематоми в каналі, що буває досить рідко).

b. До 24 годин – при раньовій ліквореї або наявності уламків у каналі з частковим порушенням функції спинного мозку.

с. Відстрочено – при наявних показаннях у нестабільних пацієнтів після стабілізації стану.

У випадках важких проникаючих пораненнях хребта з клінікою анатомічного перериву спинного мозку ( Frankel – A ) при відсутності ознак раньової ліквореї ми проводимо лише ПХО вогнепальної рани. В цьому випадку «радикальна операція» - видалення стороннього тіла/кісткових уламків з каналу, ніяк не покращить неврологічний дефіцит, але збільшить ризики раньової ліквореї.

2. Раньова лікворея.

Усунення ліквореї — ключове завдання яке ставиться перед нейрохірургом. Спосіб закриття вже залежить від розміру дефекту твердої мозкової оболонки (ТМО) , його локалізації і взагалі від можливості його закрити.

При невеликих дефектах можливе ушивання ТМО проленом атравматичною голкою 6\0 .

Інша справа, коли дефект ТМО більший і не вдається звести краї , в цьому випадку слід вшити «латку» з фасції паравертебральних м’язів , або широкої фасції стегна в область дефекта ТМО. Додаткового можна використати герметики: Тахокомб , Hemopatch, Coseal .

Найгірший варіант коли не вдається повноцінно візуалізувати краї ТМО в цьому випадку доцільно використати техніку «пластика каналу хребта» яка було розроблена нашими колегами нейрохірургами з «Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім.Мечникова».

ЕТАПИ «ПЛАСТИКИ КАНАЛУ ХРЕБТА» ПРИ ЙОГО НАСКРІЗНИХ ПРОНИКАЮЧИХ ПОРАНЕННЯХ.

1 - наскрізне проникаюче поранення,

2 - збережено остистий відросток на мʼяких тканинах,

3 - вентральний дефект кістки затампоновано мʼя-зом,

4 - герметизація з допомогою fascia lata,

5 - додаткова герметизація за допомогою fascia lata,

6 - застосування Surgicel або його аналоги.

7 - додаткова герметизація мʼязевим клаптем на ніжці,

8 - закриття каналу кісткою.

9 - також можна перемістити в канал мʼяз на живлячій ніжці, а зверху герметизувати все великим клаптем фасції стегна.

Важливі правила, про які завжди слід памʼятати:

• Якщо у пораненого має місце значний дефект ТМО, ми повинні закрити його якомога більшою кількістю шарів.

• При зашиванні рани обовʼязково стягнути швами паравертебральні мʼязи, щоб зменшити обʼєм «мертвого простору».

• Апоневроз слід ушивати якомога герметичніше.

• Завжди важливо відокремити рану на хребті від забрудненого ранового каналу.

• Асептика і організація операцій. Нейрохірургічний етап потрібно виконувати в умовах «чистої» операційної та не поєднувати з іншими операціями. Перед маніпуляціями на ТМО обов’язкова зміна рукавичок, інструментарію. «Стерильності нейрохірургії багато не буває».

• Обробка операційного поля. Через високий рівень забруднення вогнепальних поранень, першим етапом обробки має бути ретельне миття шкіри з милом до повної чистоти. Лише після цього проводиться антисептична обробка з витримкою за стандартними схемами.

• Доступ. Позапроєкційний доступ до хребта рекомендується щоб уникнути проходження через вогнепальну рану. Це знижує ризик інфекцій і сприяє загоєнню. При паравертебральних ранах розріз шкіри зміщують на 2–3 см убік від рани, що дозволяє знизити ризики інфікування, попри певні незручності.

• Уникнення надмірного доступу. Надмірна ламінектомія підвищує ризик пізньої нестабільності. Перевага надається геміламінектомії або доступу через наявний дефект. «Менший доступ легше герметизувати».

• Дренажі. У разі раньової ліквореї можливе використання: Люмбального дренажа — доцільний при пораненнях попереково-крижового відділу, рекомендується при післяопераційній ліквореї. Підапоневротичного дренажа — лише у крайніх випадках, коли неможливо герметизувати ТМО. Дренаж тимчасово відводитиме ліквор, щоб дати можливість «загоїти рану». Через 5 днів дренаж видаляється, а контрапертура зашивається.

• Стабілізація хребта. При вогнепальних пораненнях зазвичай не потрібна, оскільки переломи як правило стабільні. У разі ураження фасеткових суглобів нестабільність може з’явитися з часом. Через ризик інфекції стабілізуючі операції рекомендується відтермінувати.

• Положення пораненого після операції. Щоб уникнути ішемії країв рани та некрозу, важливо мінімізувати тиск на післяопераційну ділянку. Пацієнта по можливості слід укладати на бік/живіт і змінювати положення кожні 2 години. Рекомендовано також якнайшвидше екстубувати пацієнта для оцінки неврологічного стану та полегшення поворотів тіла.

• При спінальних пораненнях кортикостероїди ми не використовуємо.

ЗАГАЛЬНИЙ ВИСНОВОК :

Вогнепальні хребетно-спінальні поранення це виклик для нейрохірургів . Не буває «однакових» вогнепальних поранень, кожен випадок відрізняється і потребує ретельної підготовки і «креативності» від нейрохірургічної команди. Обсяг втручання повинен відповідати клінічній ситуації: інколи достатньо лише ПХО, в інших випадках — повноцінна операція з ушиванням ТМО, видаленням сторонніх тіл, герметизацією хребтового каналу і т.д. Якість виконання спінальної хірургії часто вирішує не лише питання функціональності, а й життя пацієнта.