ЛІКУВАННЯ ГЕМОРАГІЧНОГО ШОКУ ЗА ДОПОМОГОЮ ШВИДКІСНОЇ ІНФУЗІЙНОЇ СИСТЕМИ

May 11
5 min read

Микола ШЕВЧЕНКО

майор медичної служби

старший ординатор ВАРтІТ Запорізького військового госпіталю

Наталя МОМОТ

лейтенант медичної служби, PhD

провідний анестезіолог УСіЗ МС“Схід”

Роман КУЗІВ

підполковник медичної служби

Командир ВМКЦ Східного регіону

ВСТУП

Геморагічний шок залишається провідною причиною летальності серед комбатантів. В Україні надання допомоги регламентується наказом МОЗ №1192 від 11.07.2022, який визначає застосування протоколу масивної трансфузії (1:1:1).

Застосування швидкісних інфузійних систем, дозволяє значно зменшити час рідинної ресусцитації та запобігти гіпотермії — одному з компонентів «летальної тріади».

Масивна трансфузія – це переливання великих обсягів компонентів крові або консервованої донорської крові протягом короткого періоду часу пацієнту з масивною або неконтрольованою кровотечею. З метою оптимізації інтенсивної терапії та корекції коагулопатії у пацієнтів із такими кровотечами використовуються протоколи застосування консервованої донорської крові та масивна трансфузія кровокомпонентів.

Масивна трансфузія кровокомпонентів – заміна еквіваленту об’єму крові протягом 24 годин: >10 одиниць протягом 24 годин або трансфузія >4 одиниць за 1 годину або заміна 50% об’єму циркулюючої крові за 3–4 години у дорослих та >40 мл компонентів крові/кг у дітей» [1]

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

Проведено ретроспективний аналіз медичної документації двох військовослужбовців із мінно-вибуховими травмами та геморагічним шоком III–IV ступеня. Оцінювалися початкові показники гемодинаміки, результати газового складу крові, обсяг і темп трансфузійної терапії, методи анестезіологічного забезпечення та клінічна відповідь на лікування.

У обох випадках застосовано:

• катетеризацію великих центральних вен;

• швидку послідовну індукцію та інтубацію;

• вазопресорну підтримку;

• активне зігрівання;

• масивну трансфузію у співвідношенні 1:1:1;

• інфузію за допомогою швидкісної інфузійної системи зі швидкістю 370–500 мл/хв через катетер G14;

• невідкладні хірургічні втручання (ампутації, ПХО, гемостаз).

Розгляд клінічних випадків двох поранених військовослужбовців, яким надавалась допомога на ПХГ в зоні нашої відповідальності.

Пацієнт №1

А- чоловік, 29 років

Т- 3 години з моменту отримання поранення

М- удар FPV- дрона

І- множинні ВОСП верхніх і нижніх кінцівок з в\п кісток лівої гомілки, масивним дефектом м\т лівого стегна, травматична ампутація правої н\к на рівні н\3 стегна.

S- C-турнікет на рівні в\3 стегна

А- дихальні шляхи прохідні

В- ЧД- 32\хв, білатеральне, Sp02=92%

C- AT 60\30 мм.рт.ст, Ps=132\хв

D- GCS 12 p.

КОС:

pH	pCO2	pO2	HCO3-	BE(ecf)	BE(b)	Lac	Na	K	Ca	Cl	Ht	Hb
7,1	32,0	87,0	-14,3	-14,4	-13,6	16,0	145,0	3,2	1,1	109,0	23,0	80,0

T- Обсяг наданої допомоги:

1)Катетериразії : права підключична вена 2-х ходовим катетером G16 , G18, права внутрішня яремне вена G 14, сечовий катетер, назогастральний зонд

2) Анестезія : швидка послідовна індукція та інтубація кетамін 2 мг\кг+ фентаніл 1 мкг\кг+ дитилін 2 мг\кг. Підтримка анестезії розчином Натрія Оксибутирата 70 мг\кг + Фентаніл 0.1 мкг\кг\хв, міоплегія розчином атракуріуму 0.5 мг\кг.

Стартова вазопресорна підтримка розчином Норадреналіну 1.2 мкг\кг\хв

Активне зігрівання тремоковдрою зі сторони операційного стола та апаратом активного температурного зігрування конвенційною системою ззовні.

Трансфузійна допомога ізогрупної та ізорезусної еритроцитарної маси та ПСЗ в обсязі 6 доз + 6 доз, обсяг кристалоїдів 1 літр Стерофундину, трансфузія проводилась за допомогою швидкісної інфузійної системи зі швидкістю 370 мл\хв у катетер G 14.

Виконане оперативне втручання: МОС АЗФ лівої нижньої кінцівки сегмент гомілка-стопа, ампутація правої н\к на рівні с\3, ПХО, гемостаз.

Показники перед евакуацією: АТ 120\70 мм.рт.ст. Ps 97\min SpO2=99%, вазопресорна підтримка Норадреналін 0.15 мкг\кг\хв

Пацієнт №2

А- чоловік, 45 років

Т- 5 години з моменту травмування

М- мінно-вибухове поранення

І- множинні ВОСП нижніх кінцівок з травматичною ампутацією лівої н\к на рівні н\3 стегна.

S- C-турнікет на рівні в\3 стегна

А- дихальні шляхи прохідні

В- дихання білатеральне, ЧД= 35\хв, SpO2= 90%

C- AT= 50\20 мм.рт.ст. Ps= 145\ хв

D- GCS 10 p.

КОС:

pH	pCO2	pO2	HCO3-	BE(ecf)	BE(b)	Lac	Na	K	Ca	Cl	Ht	Hb
6,9	29,0	19,0	5,1	-28,5	-26,0	>20.00	134,0	4,5	0,7	109,0	16,0	54,0

T- Обсяг наданої допомоги:

Стартова вазопресорна підтримка розчином Норадреналіну 1.8 мкг\кг\хв

Трансфузійна допомога ізогрупної та ізорезусної еритроцитарної маси та ПСЗ в обсязі 7 доз + 7 доз, обсяг кристалоїдів 1.5 літр Стерофундину, трансфузія проводилась за допомогою швидкісної інфузійної системи зі швидкістю 500 мл\хв у катетер G 14.

Виконане оперативне втручання: Ампутація лівої н\к на рівні с\3, ПХО, гемостаз.

Показники перед евакуацією: АТ 110\60 мм.рт.ст. Ps 109\min SpO2=99%, вазопресорна підтримка Норадреналін 0.12 мкг\кг\хв.

Обговорення

Використання швидкісної інфузійної системи у пацієнтів із геморагічним шоком дозволило забезпечити швидке та контрольоване введення підігрітих компонентів крові, що критично важливо для попередження гіпотермії та подальшої коагулопатії.

Ключові переваги, відзначені у нашому аналізі:

висока швидкість інфузії (до 1000 мл/хв);
автоматичний підігрів до нормотермії;
ефективне видалення повітря;
стабільність гемодинаміки під час індукції анестезії;
значне скорочення часу до MTP (Massive Transfusion Protocol).

Отримані результати узгоджуються з даними міжнародних досліджень, де швидкісні інфузійні системи визнаються «золотим стандартом» швидкісної ресусцитації у травмі, кардіохірургії та військовій медицині.

Швидкісна інфузійна помпа

Використовувана у найекстремальніших ситуаціях протягом понад 20 років, швидкісна інфузійна помпа заслужила довіру клініцистів у всьому світі як єдина швидкісна інфузійна помпа, яка забезпечує доставку рідини, яка на 100% не містить алюмінію, з високою ефективністю та має комплексні функції безпеки, які розроблені для зменшення ускладнень трансфузії.

Компоненти одноразового використання на 100% не містять алюмінію - теплообмінник із нержавіючої сталі медичного класу усуває ризик впливу алюмінію.

Автоматичне виявлення та видалення повітря - два ультразвукові детектори повітря та запобіжний клапан пацієнта захищають від повітряної емболії.

Автоматичне попереднє заповнення - повне попереднє заповнення менш ніж за 1 хвилину та легке повторне заповнення без від’єднання пацієнта.

Високошвидкісний перистальтичний насос - точний контроль подачі рідини зі швидкістю потоку в діапазоні від 2,5 до 1000 мл/хв.

Електромагнітне індукційне нагрівання - технологія сухого індуктивного нагрівання та два інфрачервоні датчики температури забезпечують відповідну нормотермічну рідину за лічені секунди.

Удосконалене регулювання тиску - автоматичний контроль тиску та регулювання швидкості потоку, коли тиск перевищує 300 мм рт. ст

Інтуїтивно зрозумілий сенсорний дисплей без бульбашок - висококонтрастний дисплей забезпечує легке виконання інструкцій на екрані, чіткі описи аварійних сигналів і попереджень, а також швидкий доступ до функцій пристрою.» [2,3]

Вхідний та вихідний детектор повітря

Вхідний та вихідний контроль температури сенсорами

Лінія інфузії та рециркуляції з клапаном» [4]

Відображення в режимі реального часу:

Встановленої швидкості потоку
Фактичної швидкості потоку
Загального об’єму інфузії
Лінійного тиску» [5]

Результати : Після надходження пацієнтів до ПХГ була надана своєчасна комплексна допомога з застосуванням протоколу масивної гемотрансфузії, яка допомогла стабілізувати стан вкрай важких пацієнтів і підготувати їх до безпечного транспортування на наступний етап евакуації.

Висновки

1.Застосування швидкісної інфузійної системи є ефективним методом швидкої рідинної ресусцитації у пацієнтів з тяжким геморагічним шоком та значною крововтратою.

2.У поєднанні з протоколом масивної трансфузії 1:1:1 швидкісний інфузор сприяє швидкій стабілізації гемодинаміки та покращенню готовності пацієнта до евакуації.

3.При тяжких бойових пораненнях застосування механічного інфузора зводить до мінімуму ризики гіпотермії та затримки відновлення ОЦК, особливо у відсутність попереднього судинного доступу.

4.Подальші дослідження із залученням більшої вибірки пацієнтів дозволять оцінити віддалені результати та оптимізувати алгоритми застосування інфузора в тактичних умовах.

Використані матеріали:

Ministry of Health of Ukraine. (2022). Order No. 1192 of 11.07.2022 on approval of methodological recommendations on transfusiology. https://moz.gov.ua/uploads/7/37823-dn_1192_11_07_2022_dod.pdf
Azaris Medical. (n.d.). Belmont Rapid Infuser: technical specifications and product description. https://azaris.net.ua/ua/p2045747674-skorosnaya-infuzionnaya-pompa.html
Tactical Combat Casualty Care Ukraine (TCCC). (n.d.). Belmont Rapid Infuser RI-2: clinical guidance. https://tccc.org.ua/guide/belmont-rapid-infuser-ri-2
Formed Medical Equipment. (n.d.). Rapid Infuser RI-2: product overview. https://formed.ua/skorostnoy-infuzionniy-nasos-rapid-infuser-ri-2-11452-uk.html
Belmont Medical Technologies. (n.d.). Rapid Infuser RI-2: disposable accessories and technical information. https://belmontmedtech.com/disposable-accessory-categories/rapid-infuser-ri-2

Comments