КУРСИ ПОГЛИБЛЕНИХ ХІРУРГІЧНИХ ЗНАНЬ – ЕВОЛЮЦІЯ ПІД ЧАС ВІЙНИ. СУБ’ЄКТИВНИЙ ПОГЛЯД З ВЛАСНОГО ДОСВІДУ.(Огляд складової, що пов’язана з торакальною травмою)

---

Ярослав ТЄЛУШКО

майор медичної служби, к.мед.н.

начальник відділення торакальної хірургії

Запорізького військового госпіталю

Юрій МІХЕЄВ

майор медичної служби, д.мед.н.

провідний хірург Запорізького військового госпіталю

Роман КУЗІВ

підполковник медичної служби

Командир ВМКЦ Східного регіону

---

Повномасштабне вторгнення рф в Україну спричинило епідемію бойової травми як серед комбатантів так і цивільного населення. Відсутність в Україні такої спеціальності як Trauma Surgeon, а також необхідність швидкого навчання молодих хірургів навичках надання хірургічної допомоги наближеної до зони бойових дій, насамперед в передових хірургічних групах (Role 2) зробили великий попит на курси на кшталт ATLS (Advanced Trauma Life Support), ASSET (Advanced Surgical Skills in Exposure Trauma) та HEST (Hostile Environment Surgical Training). Багато молодих і вже досвідчених хірургів пройшли ці курси в Україні та закордоном, більш того ми маємо сертифікованих тренерів цих курсів серед вітчизняних хірургів.

Тому нам треба бути вдячних розробникам цих курсів. Але триває 4 рік повномасштабної війни, і ми здобуваємо не тільки досвід хірургії бойової травми, помножений на людське горе, ми починаємо бачити деякі окремі «недоліки» в цих курсах, деяку невідповідність окремих аспектів цих курсів нашим умовах і деяких сумний досвід сліпого тиражування всіх «постулатів».

Більше всього це стосується саме торакальної травми. І на деяких нюансах ми хочемо зупинитися і висловити свою точку зору.

ДРЕНУВАННЯ ПЛЕВРАЛЬНОЇ ПОРОЖНИНИ.

Загальновідомо, що першочерговою маніпуляцією (операцією), яка застосовується при травмі грудної клітки є дренування плевральної порожнини (торакоцентез).

PRO

Типовим місцем встановлення трубки в порожнину є 5-й міжреберний проміжок в «безпечному» трикутнику (TCCC, ATLS)

«Безпечний трикутник»:

·                 Передній край — латеральний край m. pectoralis major

·                 Задній край — передній край m. latissimus dorsi

·                 Нижня межа — рівень 5-го міжребер’я

·                 Верхівка — пахвова ямка

Вводити по верхньому краю ребра — щоб не пошкодити судинно-нервовий пучок.

CONTRA

Визначене місце в 5 міжребер’ї є проекцією на шкіру міжчасткової щілини легені і трубка, найчастіше, опиняється затиснутою паренхімою з боків, від чого втрачає функцію. Різний ступінь колапсу легені впливає на розташування дренажу при розміщенні (введення під кутом 90⁰ до шкіри), наш досвід свідчить, що зменшення відбувається на ¼ - 1/3 об’єму при пневмотораксі і тому щілина майже співставна зі своїм нормальним положенням. Крім того, повітря в плевральній порожнині розташовано зверху (або попереду в положенні лежачи), а кров – знизу (ззаду). Втрата функції дренажу в щілині створює залишкові об’єми повітря чи крові та спотворює можливість спостереження за витоком. Не вирішує ці питання збільшення діаметру трубки чи підключення аспіратора.

З практики торакальної хірургії відомий спосіб про визначення міжребер’я, що є «проекцією» міжчасткової щілини на грудну стінку. По-перше, вона близько до 5 м/р, у дорослих людей ширина такого міжребер’я (4, 5 або 6) на кілька мм більша. Це легко перевірити при розміщенні вздовж кожного з міжребер’їв пальців руки в бічній ділянці грудей. Можна використати і датчик УЗД для вимірювання ширини.

Перед встановленням трубки варто клінічно визначитися: дренування з приводу пневмотораксу чи гемотораксу? При напруженому пневмотораксі краще розташувати трубку вище «проекції» щілини в напрямку під грудину та вгору. За необхідності дренування гемотораксу чи гемопневмотораксу (не напруженому) варто обрати міжребер’я нижче «проекції» та, після занурення до 3-6 см (залежно від товщини підшкірної клітковини), і відчуття провалу, спрямувати дренаж вниз до спини. У будь-якому разі занурення дренажу не проводити більше ніж на 10-12 см.

ДВОСТОРОННЯ CLAMSHELL-ТОРАКОТОМІЯ, ЩО З НЕЮ НЕ ТАК?

Очевидно, що порятунок життя – першочергове завдання при наданні допомоги. Однак, Non nocere – принцип, що крокує крізь тисячоліття. Чи вартий фінал витрачених зусиль? чи можливо відновити одне ціною руйнування іншого?

PRO 

Доступ до двох плевральних порожнин та середостіння дозволяє досягти всіх крупних судин та легень одночасно.

CONTRA

Складно уявити собі травмованого з двобічним ушкодженням легень, що абсолютно потребує двох торакотомій та доступу до середостіння з травмою магістральних судин чи серця спереду (бо ззаду його так не побачити). Висока імовірність того, що такий поранений загине впродовж хвилин. Чи потрібне для забезпечення таких травматичних операцій щось більше ніж руки хірурга, скальпель та штучна вентиляція легень (ШВЛ)?

Сфери хірургії, де рутинно застосовується цей доступ – торакальна онкологія і трансплантація. В кардіохірургії достатньо серединної стернотомії. Технологічне та анестезіологічне забезпечення цих операцій одне з найбільш складних. Практичні навички фахівців складаються роками. Та і пацієнти залишаються в клініці, а не транспортуються негайно автотранспортом. Воєнна хірургія завжди про перенавантаження, невизначеність, граничні ресурси, масовість.

Натомість пропонується найбільш нефізіологічний (порушення функції обох легень, серця і магістральних судин), травматичний (пересічення грудини та ребер) спосіб у виконанні хірурга, який не впевнений в його необхідності, знахідках, можливостях їх відновлення. Жодне керівництво не деталізує способи закриття такої грудної клітки, а в означених спеціальностях є стримане ставлення, бо подальші ускладнення створюють значні проблеми. Крім того, тактична ситуація не дозволяє витрачати ресурси в тих об’ємах, як потребують такі пацієнти.

Наш досвід засвідчує незначну кількість таких поранених, відсутність показань для відкриття другої плевральної порожнини на етапі ROLE 2, суттєві метаболічні зміни у травмованого, що не коригуються при наявних умовах евакуації та пов’язані з порушеннями каркасності грудної клітки при неадекватному закритті (висота розсічення грудини, спосіб фіксації грудини та ребер). Наступні рівні надання допомоги більш спроможні для забезпечення таких травмованих та і можливості візуалізації (діагностики) спрощують розуміння ситуації та обрання оптимальних рішень. Нажаль бажання зробити Clamshell-Thoracotomy молодим хірургом (особливо на Role 2) значно перевищує реальну необхідність її виконання.

Необхідно зрозуміти межу, де хірургічна травма більша ніж бойова та досвід краще ніж можливість бачити приховане природою.

!!! Попередження про чутливий контент !!!

Наступний матеріал може містити описи травматичних поранень, медичних процедур або подій, пов’язаних із бойовими діями, які можуть бути неприємними або чутливими для деяких глядачів.

МЕТОДИ ЗУПИНКИ КРОВОТЕЧІ З ПАРЕНХІМИ ЛЕГЕНІ. ТРАКТОТОМІЯ.

PRO

Шляхом введення зшиваючого апарату в рану легені виконується розсічення паренхіми на всю довжину з метою зупинки кровотечі в рановому каналі паренхіми легені.

CONTRA

Переважна (більше 95 %) більша частина поранень пов’язана з осколковими ранами, у вигляді дрібних (до 1 см) сторонніх тіл. Характер ран легені в таких випадках у вигляді каналу, розмір якого не дозволяє ввести браншу апарату. Більш дрібні рани навіть не потребують зашивання за рахунок наявного згортку та подальшим безпечним загоєнням. Неанатомічне розсічення паренхіми створює порушення кровопостачання залишеної частини паренхіми. Крім того, прошиваються лише 50 % стінки ранового каналу, а решта – потребує гемо та аеростазу.

Натомість пропонується зашивання глибокого ранового каналу П-подібними горизонтальними швами навколо, із закриттям 8-подібним швом вхідного та вихідного отвору.  П-подібні шви закривають рановий канал в паренхімі, створюють обмежені невеликі порожнини заповнені згортками крові з наступним рубцюванням. За потреби, в глибині можна застосовувати біполярну коагуляцію судин; дрібніші сегментарних бронхи загоюються при закритті згортком крові без тривалого надходження повітря.  Більші за площею розриви паренхіми краще обробляти зсередини рани поетапно з коагуляцією чи перев’язкою судин, бронхів та пошаровим зашиванням розриву з глибини.

ПЕРЕКРУТ ЛЕГЕНІ НАВКОЛО СТРУКТУР КОРЕНЯ.

PRO

Швидке розсічення нижньої легеневої зв’язки та середостінної плеври навколо кореня дозволяють перевернути легеню та зупинити кровотечу з її судин за рахунок стиснення просвіту.

CONTRA

Розсічення нижньої легеневої зв’язки має супроводжувати будь-яке зашивання легені з гематомою паренхіми та/або з резекцією. Це необхідно для повного заповнення геміторакса з урахуванням зниження еластичних властивостей легені за наявності внутрішньолегеневої гематоми того чи іншого розміру.

Перекрут структур кореня може призвести до їх розриву (особливо розташованих віддалено нижніх легеневих вен), розриву аномалійних судин (бо анатомія легень дуже варіабельна), що значно ускладнить ситуацію. Стан головного бронху після такої маніпуляції так і розташування шарів, малоімовірно що будуть оптимальними для подальшої пульмонектомії (зруйновані кільця призведуть до неспроможності культі). Перевертання легені спотворює сприйняття анатомії хірургом і ускладнює орієнтування. В цілому, поранені вкрай тяжко переносять пульмонектомії та лобектомії на тлі крововтрати, тому, вкрай важливо, зберігати паренхіму легень.

Натомість пропонується невелике (нетривале до 15-20 % зменшення дихального об’єму (ДО) при ШВЛ), осушення і туге заповнення плевральної порожнини серветками навколо кореня з перегинанням легені вперед навколо такого тампонування одночасно зі стисканням паренхіми. Відсутність вентиляції зменшить кровообіг в судинах, а зовнішній тиск запобігатиме їх наповненню. Поетапне дослідження ушкодженої ділянки дозволить встановити джерело кровотечі та усунути витік зі збереженням органу.

Звісно, вибір за хірургом, що оперує, але в найкритичнішій ситуації потрібно мати ступеневий підхід до вибору оптимального рішення з найменшими втратами.

!!! ВАЖЛИВО!!!

*всі малюнки дають схематично уяву про маніпуляції та стани